MaMMa Egészségügy

BEJELENTKEZÉS

Név: *
Születési dátum: *
TAJ szám:
Utolsó mammográfia ideje: *	Nem volt még mammográfiás vizsgálatom Már volt, időpontja:
Panasza van-e? *	Nincs Van, a panasz leírása:
Melyik centrumba kíván időpontot foglalni? *
Kívánt időpont: *	délelőtt délután
40 éves kor alatt az utolsó menzesze első napja:
Megjegyzés:	Kérések, stb.
E-mail cím: *
Telefonszám: *
Klinikánkra címzett beutalóval rendelkezik-e? *	Igen Nem

A * jelölésű mezők kitöltése kötelező!